Productos / Seguros ACP

Salud

Información General

Para comunicarse con el Depto. de Pre-Autorizaciones puede contactarnos a:

Teléfonos:  (507) 207-8644 / 207-8467 / 207-8669
Faxes:  (507) 207-8656 ó 207-8457
Correo electrónico:  preautorizaciones@amundial.com

Una vez aprobada la pre – autorización, usted deberá presentarse con el proveedor de servicio médico seleccionado con copia de su beneficio, su carné de seguros, cédula, y deberá efectuar el co-pago que corresponda.Los procedimientos que requieran de pre – autorización y se efectúen sin dicha aprobación por parte de MAPFRE | PANAMÁ no serán cubiertos ni reembolsados.

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS Y COBERTURAS
(Consulte las condiciones particulares de su póliza)

CONSULTAS MÉDICAS (No requiere Pre–Autorización)


Información General:
Todas las Opciones de seguros de ACP incluyen este servicio.
Los co pagos varían entre el de un Médico General Primario y el de un Médico Especialista.
Le sugerimos que no acuda primero a un médico especialista tratando de dar con un diagnóstico clínico para su padecimiento, esto podría hacer que tenga que gastar varias veces en co pagos de un Médico General Primario. Para ahorrar en sus co pagos le recomendamos vaya primero al Médico General Primario y sólo pague B/.5.00.
El Médico General Primario resolverá el mismo su caso si está dentro de su práctica o lo dirigirá hacia la respuesta que busca refiriéndolo a la especialidad médica correcta.
Si usted utiliza Médicos Generales o Especialistas que no estén listados en nuestra Red de proveedores deberá cancelarle inmediatamente a éstos en efectivo, el 100% de sus honorarios y luego presentar las facturas de pago a MAPFRE | PANAMÁ para su reembolso.
Las facturas serán reembolsadas sobre la base del honorario usual y acostumbrado que para este servicio utilice MAPFRE | PANAMÁ y al 80%, siempre y cuando usted haya cubierto en su totalidad el deducible de su opción de seguros.


 Pasos a Seguir para la Prestación del Servicio:

Seleccione el Médico de su preferencia dentro de la Red MHCN – ACP y programe su cita.Presente su Carnet de Seguros ACP junto con su cédula. En caso de dependientes menores de edad, debe presentar el carnet de seguros ACP y la cédula del padre o tutor.Efectúe el copago por consulta que corresponda a su Opción de Seguros

Nota: Las consultas médicas por chequeos de rutina, prevención, o niño sano no serán cubiertas en ninguna de las Opciones de Seguro de ACP y el asegurado deberá cancelar al médico en su consultorio y en efectivo el 100% de sus honorarios.

URGENCIAS (No requiere Pre – Autorización): 

LISTADO DE ENFERMEDADES CRÍTICAS DETALLADAS PARA EMPLEADOS PERMANENTES

Estado de choque o coma, pérdida de conocimiento u obnubilación, cuerpo extraño en ojos, oídos y nariz, deshidratación severa por vómito y/o diarrea, crisis asmática, cólico nefroureteral, cólico hepático, cólico biliar, retención aguda de orina, convulsiones, hemorragias, trombosis, accidente cerebro-vascular, intoxicación aguda, reacciones alérgicas agudas por picaduras o mordeduras de animales, reacciones alérgicas agudas medicamentosas y alimentaria, mordeduras de animales, envenenamiento por mordedura o picadura de animales, angina de pecho de origen cardiaco, infarto agudo al miocardio, apendicitis, crisis hipertensivas e insuficiencia respiratoria severa aguda. 
Serán considerados como accidentes, fracturas, luxaciones,  esguinces, heridas (cortantes, corto-punzantes)  y quemaduras.

LISTADO DE CONDICIONES CRÍTICAS PARA EMPLEADOS TEMPORALES
(Seguro Colectivo de Accidentes de Trabajo o de Trayecto)

Dificultad respiratoria por trauma o inhalación de humo, dolores de pecho y/o abdomen por trauma severo; paro respiratorio cardiaco, que requiere reanimación cardiopulmonar, pérdida de la conciencia o convulsiones posterior a trauma craneoencefálico, fracturas expuestas, amputaciones traumáticas de brazos o piernas o heridas graves con sangramiento profuso o exposición de vísceras.  Trauma con posible fractura vertebral, especialmente si se asocian a parálisis del tronco o los miembros superiores y/o inferiores. Quemaduras extensas y/o profundas por descargas eléctricas, por fuego o por exposición a sustancias químicas causticas; persona en shock o coma, casos de envenenamiento o exposición masiva a sustancias químicas peligrosas o desconocidas (o nucleares). Politraumatismo por accidente con aprisionamiento de víctimas (en espacios confinados o en vehículos) o explosiones, víctimas de semi-ahogamiento o accidentes de buceo industrial, laceraciones de cara o que afecten uno o los dos ojos y aborto como consecuencia de una lesión traumática a una trabajadora embarazada.


 Pasos a Seguir para la Prestación del Servicio:

Acuda al Hospital más cercano que esté dentro de Nuestra Red MHCN – ACP y comuníquese con nosotros a la mayor brevedad en caso de requerir una hospitalización.Efectúe en el hospital el copago de Urgencia por accidente o enfermedad crítica detallada que corresponda según su Opción de Seguros.

AMBULANCIA TERRESTRE O AÉREA (No requiere Pre – Autorización):

Todas las Opciones de Seguros de ACP, para empleados permanentes, incluyen este servicio.Usted puede elegir el proveedor de servicio de ambulancia que desee de los que existen en el mercado, por lo que le recomendamos tener siempre consigo el número de su proveedor elegido para este servicioUsted deberá pagar en efectivo el 100% del costo del servicio y someter a MAPFRE | PANAMÁ sus facturas para el debido reembolso según el límite y condiciones de cobertura para este servicio en su Opción de Seguros contratada. Es importante que usted verifique el monto de la cobertura y condiciones que para este tipo de servicio tiene su Opción de Seguros.El servicio de ambulancia estará limitado a un (1) viaje de traslado al hospital o clínica por una Urgencia Médica. En caso de requerir el servicio para transporte intra – hospitalario por causa de una Urgencia Médica, se limita a un (1) viaje entre instituciones hospitalarias y este servicio sólo se prestará cuando el tratamiento para la urgencia médica no esté disponible donde el Asegurado esté hospitalizado.La ACP seguirá brindando el servicio de traslado en ambulancias a sus trabajadores que sufran urgencias médicas dentro de su actividad laboral de acuerdo a las normas y procedimientos establecidos en la Institución para dicho servicio. Se recomienda que usted informe que el traslado que le brinde la ACP sea hacia alguno de los Hospitales incluidos dentro de nuestra Red MHCN – ACP.

Nota: Recuerde que cualquier gasto en exceso a los límites de su cobertura de ambulancia de su Opción de Seguros No será reembolsado.
HOSPITALIZACIONES, CIRUGÍAS AMBULATORIAS Y CIRUGÍAS PROGRAMADAS: (requieren pre-autorización)

Solicite su pre – Autorización con al menos (3) días de antelación. La Compañía indicará en la pre – Autorización los honorarios médicos razonables y acostumbrados para el procedimiento y en caso de hospitalización el número de días aprobados. Si su doctor considera necesario extender el número de días de hospitalización, éste deberá solicitar una extensión de días a MAPFRE | PANAMÁ.Recuerde que todos los doctores de nuestra Red MHCN – ACP honrarán los honorarios que se hayan establecido en la pre - Autorización y de esta forma usted no tendrá que pagar ninguna diferencia en efectivo.Usted deberá realizar el copago que corresponda a este servicio en su opción de seguros para cada Hospitalización.

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS QUE TIENEN PERÍODO DE ESPERA: (requieren pre-autorización)
Hay cirugías que requieren de un período de espera de doce (12) meses para poder ser cubiertas por su opción de seguros, estas son: hernia, histerectomía, amigdalectomía, adenoidectomías, circuncisión, prolapsos uterinos, colecistectomía y cualquier gasto incurrido como consecuencia de una colelitiasis y/o colecistitis, cataratas, pterigion, septumplastía y etmoidectomía, cirugía de tiroides, cirugía de mamas, quistes sebáceos, padecimientos oculares, colpoperineorrafia, laminectomía y disquectomía de columna vertebral, varicocelectomía, artroscopia, cirugía de rodilla, quistes de mama, laparotomía o laparoscopias por quistes de ovarios y/o endometriosis y/o fibromas, hemorroidectomía y cualquier procedimiento laparoscópico (se excluye apendicectomía laparoscópica).


 PROCEDIMIENTOS Y CIRUGÍAS OBLIGATORIAMENTE AMBULATORIOS: (requieren pre-autorización)
Las cirugías y procedimientos que deben ser ambulatorios obligatoriamente, son: cataratas, pterigion, conización de cervix, dilatación y curetaje, endoscopías y citoscopías, hemorroidectomía externa, herniorrafia umblical e inguinal, artroscopia, broncoscopía (con o sin biopsia), incisión y drenaje de quiste pilonidal, biopsia de mamas, laparoscopia, circuncisión, cauterización cervical, coloscopía, quiste de bartholino, tunel del carpo, reducción de luxaciones, laringoscopia, polipectomía, varicocelectomía, resección de tumores superficiales, onicectomía, colonoscopía, fotocoagulación, tenorrafía y cirugía ocular (salvo en casos que en las condiciones particulares de su opción de seguros se excluya específicamente).

EXÁMENES ESPECIALES (requieren de pre – Autorización):
Toda prueba diagnóstica y/o procedimientos ambulatorios requieren pre – autorización, a continuación detallamos algunas pruebas o exámenes considerados como especiales:

Arteriografías, MIBI, Tomografía Simple, Cateterismo Cardíaco, Procedimientos endoscópicos, Prueba de esfuerzo, Polisomnografía, Quimioterapia, Cariotipo en el líquido amniótico y otros exámenes genéticos, Resonancia magnética, Ecocardiografía, Prueba de Thalium, Desintometría Ósea, Tomografía Axial computarizada (CAT), Estudios patológicos, Infusión y otros procedimientos y tratamientos por oncologíaCabe mencionar que este es un listado enunciativo más no limitativo. MAPFRE | PANAMÁ se reserva el derecho de adicionar otras pruebas o procedimientos a la lista anterior.

DR. EN MINUTOS – 24 HORAS, 365 DIAS AL AÑO: (No requiere pre-autorización)

En qué consiste el servicio?

SEMM brindará asistencia médica pre-hospitalaria en casos de urgencias y consulta a domicilio (Asistencia Médica Domiciliaria).  También, brindará traslado a instituciones médico hospitalarias por urgencias, a través de su sistema de unidades móviles de emergencia

Cuál es el radio operativo?

Desde la Autopista Arraiján-Panamá (hasta el Super Xtra de Arraiján), Puente Centenario, Esclusas de Miraflores, Las Cumbres (hasta la entrada de Panablock) y 24 de Diciembre.  En Colón, cubre Radio metropolitano, Zona Libre, puerto de Panamá Ports, puerto de Colón 2000, puerto de Manzanillo, Puerto de Evergreen, Esclusas de Gatún , Monte Esperanza hasta Sabanitas y Puerto Pilón.  Gamboa y Cocolí, incluyendo el tramo de la carretera desde y hasta esos lugares.  Para casos de accidentes de tránsito, comprende los límites que se extienden en la autopista hasta el Puente sobre el Rio Gatún.

Cuál es el costo?

El copago será por la suma de CINCO BALBOAS CON 00/100 (B/. 5.00) para atenciones de urgencias (según listado que se detalla al reverso de su carné).  El asegurado deberá pagar QUINCE BALBOAS CON 00/100 (B/. 15.00), en concepto de copago cuando la condición sea no “Crítica Detallada” o en caso de que se trate de una consulta médica a domicilio (Asistencia Médica Domiciliaria).

Existe límite para las atenciones?

Las atenciones no tienen límite alguno.  El servicio podrá solicitarse toda vez que el titular del póliza lo desee y en todos los casos abonará el copago fijado

.Qué tipo de seguros quedan excluídos del beneficio de SEMM?

Las excepciones son las pólizas de automóviles comerciales, accidentes escolares, incendio comercial y fianzas comerciales.

Cuál es el procedimiento?

Marcando el teléfono 390-9090, 24 horas al día, 365 días al año.   El asegurado de la ACP deberá proporcionar el número de su póliza.  Al momento de la atención, deberá presentar el carnet que lo acredita como asegurado (si lo tuviera) y su cédula.  Una vez finalizada la atención, el asegurado pagará el copago correspondiente.


 MEDICINA PREVENTIVA: (No Requiere Pre – Autorización)
Información General:

1. Todas las opciones de seguro de la ACP, para los empleados permanentes, incluyen este servicio.
2. El servicio será brindado por los proveedores únicos descritos específicamente para esto en nuestra Red de Proveedores MHCN – ACP.
3. Con sólo un copago de B/.5.00 usted accede a un examen anual de mamografía en caso de ser mujer o bien un examen de próstata (PSA) en caso de ser hombre, ambos de 41 años de edad o más en cualquiera de los planes de seguros. Para toda mujer asegurada se incluye también un (1) control anual de Papanicolaou con tan sólo un copago de B/.3.00.
4. Listado de Proveedores únicos: 
   1. CLÍNICA DR. ANÍBAL URRUTIA (mamografías)     Teléfono 261-0610.
   2. INSTITUTO MÉDICO ESPECIALIZADO SAN FRANCISCO (PAP)        Teléfono 229-6421.
   3. LABORATORIO CLÍNICO FERNÁNDEZ (laboratorios)                      Teléfono 269-4413.
5. Pasos a Seguir para la Prestación del Servicio:
   1. Diríjase al Proveedor único incluido para este servicio en nuestra Red MHCN – ACP ya sea en el área del pacífico o del atlántico.
   2. Efectúe el copago que corresponda al servicio preventivo autorizado por MAPFRE | PANAMÁ. BENEFICIO DENTAL: (No requiere Pre – Autorización)
      Información General:

   Todas las opciones de seguro de la ACP, para los empleados permanentes,  incluyen este servicio.El servicio será brindado estrictamente con el proveedor único para este servicio, CENTRO ODONTOLÓGICO PAITILLA.  Teléfono 269-4693

   Este servicio le brinda al asegurado la oportunidad de hacerse limpieza dental por un copago de B/.15.00 (QUINCE BALBOAS SOLAMENTE) y consultas diagnósticas con un copago de B/.10.00 (DIEZ BALBOAS SOLAMENTE), y la oportunidad de conseguir descuentos importantes sobre los precios base de lista del proveedor único para otros servicios dentales.

   MEDICAMENTOS, LABORATORIOS y RAYOS X CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA: (No requiere Pre - Autorización)
   Para Medicamentos:

   1. Asegúrese de que su doctor haya escrito su diagnóstico en las recetas y órdenes médicas.
   2. Compre y pague en efectivo el medicamento en la farmacia de su preferencia.  Usted puede conseguir excelentes descuentos en nuestras Farmacias, que forman parte de nuestra Red de Valores Agregados consultando la página www.amundial.com.
   3. Complete el formulario de reclamos de MAPFRE | PANAMÁ.
   4. Adjunte las recetas y órdenes médicas, y las facturas detalladas (originales).
   5. Envíelo a nuestro departamento de Atención de Reclamos de Salud o a la Sucursal de MAPFRE MUNDIAL en Albrook, para la tramitación inmediata de sus reembolsos. Le serán reembolsados el 80% de los costos de medicamentos, siempre y cuando, usted haya cubierto el deducible de su opción de seguros y los medicamentos tengan relación con el diagnóstico.  De lo contrario, el reclamo se aplicará a su deducible. 

   Para Laboratorios y Rayos X:

   1. Asegúrese de que su doctor haya escrito su diagnóstico en la orden médica de laboratorio o rayos X.
   2. Se reembolsarán al 80% luego de deducible.  Con los proveedores exclusivos aplican descuentos de hasta 40% en Laboratorios y 45% en Rayos X, sobre los precios de lista.  Estos proveedores respetarán el descuento, siempre y cuando, usted presente su carné de seguro ACP.
   3. Los proveedores exclusivos para Laboratorios y Rayos X son:

      Para laboratorios:  LABORATORIO FERNÁNDEZ (269-4413).
      Para rayos X:  INSTITUTO MÉDICO ESPECIALIZADO SAN FRANCISCO (229-6421).

   4. En el caso de utilizar los proveedores únicos de laboratorios y Rx de nuestra Red solicite pre – autorización, sólo si las órdenes de laboratorio o Rx, tienen un costo total igual o mayor de B/.100.00, en caso contrario obviar este requisito.
   5. En caso de utilizar otros proveedores a los que se mencionan anteriormente, la cuenta deberá ser cancelada en su totalidad y sometida a reembolso según las condiciones que establezca su póliza y a los costos negociados con nuestros proveedores de servicio.
   6. Realícese los laboratorios y/o Rayos X prescritos por su médico. Recuerde que con los proveedores únicos de laboratorio recibe un descuento del 40% (excepto en el caso de 6 pruebas especiales en dónde recibirá el 20%) y con el proveedor único de Rx descuentos de hasta un 35% en sus radiografías.
   7. Complete el formulario de reclamos de MAPFRE | PANAMÁ, adjunte las órdenes médicas y las facturas detalladas (originales) y envíe todo a nuestro departamento de Atención de Reclamos de Salud o en la Sucursal deMAPFRE | PANAMÁ en Albrook.

    MATERNIDAD:  (Requiere Pre – Autorización)
   Información General:
   Es necesario que la póliza tenga (3) meses de efectividad para poder utilizar esta cobertura y de acuerdo a los límites indicados en su opción de seguros. En la pre – autorización usted elige el hospital de su preferencia y al momento del parto, presenta su carne ACP y cédula y efectúa el co–pago por hospitalización correspondiente según su opción de seguros. 

   COBERTURA EN EL EXTERIOR: (Requieren pre-autorización)

   En caso de requerir atención en el exterior, llámenos sin costo las 24 horas del día y los 365 días del año, al (507) 227-5378 para coordinar dicha atención con nuestras redes internacionales.

   La Opción Básica y la Opción I de ACP cubren en el exterior solamente por reembolso y a los precios usuales y acostumbrados de la República de Panamá, en moneda local.En una forma rápida y eficiente se ofrece el servicio de aprobación de su pre - autorización, ya sea presentándola personalmente en nuestras oficinas o vía fax al 207-8656.Los servicios que requieren ser sometidos a pre – autorización, están indicados en su opción de seguros y de forma general en esta Guía.

   Para atención e información sobre pre – autorizaciones estrictamente, llamar al 207-8644 o al 207-8467.